Astma – lekceważona choroba, nie zawsze dobrze leczona. Dlaczego?
13:42 23-12-2023
fot. Dalle-e
Ponad połowa pacjentów (prawie 2 mln) z astmą nie jest w Polsce zdiagnozowana. Ma kaszel, świsty, duszności i czeka… średnio 7 lat, by dostać właściwe rozpoznanie. A po roku od diagnozy tylko 10 proc. pacjentów pozostaje przy lekach, reszta – niestety – odstawia je, co często prowadzi do zaostrzenia przebiegu choroby.
– Astma jest to choroba, która ma bardzo typowe objawy. Świsty są bardzo typowym objawem astmy czy też ucisk w klatce piersiowej, duszność. Jeżeli te objawy się powtarzają, to można podejrzewać astmę – wyjaśnił specjalista chorób wewnętrznych, alergolog dr n. med. Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP, w czasie swojego wystąpienia poświęconego chorobom obturacyjnym płuc podczas XXII Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie”.
Równocześnie wskazał, że w Polsce co prawda objawy astmy ma 4 mln osób, ale zdiagnozowanych jest tylko nieznacznie ponad połowa z nich – 2,2 mln.
– Czyli prawie połowa pacjentów ma kaszel, duszności, świsty i czeka, czeka 7 lat, by padło rozpoznanie. Z reguły dzieje się to po 7 latach. Oczywiście to średnia, bo jeden pacjent czeka 5 lat, drugi 9 lat – podkreślił dr Dąbrowiecki.
Zwrócił też uwagę, że to czekanie na diagnozę zaostrza tylko jej objawy. Zmienia przebieg choroby z łagodnego na ciężki. Wtedy – jak wyjaśnił – coraz częściej u pacjenta pojawia się skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej, a to skutkuje wytwarzaniem lepkiego śluzu.
Prewencja astmy? Unikanie kurzu i grzybów, zanieczyszczeń
Najczęstszą przyczyną astmy jest alergia, dlatego tak istotne jest wczesne rozpoznanie alergii. A jej symptomy mają często już małe dzieci. Uczulone są m.in. na roztocza kurzu domowego i zarodniki grzybów pleśniowych. Idą do przedszkola, a tam kaszlą, kichają. Dorośli te objawy potrafią lekceważyć, składają na karb np. przebytej niedawno infekcji.
Trudno jest unikać kontaktu z alergenami, bo w przedszkolu codziennie nie pierze się wykładziny, a w domu nie wyciera kurzu każdego dnia. Jeśli dziecko faktycznie ma zdiagnozowaną alergię, to warto je odczulić, by zmniejszyć ryzyko zachorowania na astmę.
– Jeżeli nie możemy unikać alergenów, to najważniejsza jest immunoterapia swoista, czyli odczulanie. To jest forma prewencji astmy i jednocześnie to skuteczna metoda leczenia alergii. U 80 proc. odczulanych pacjentów objawy znacznie lub kompletnie ustępują. Astma rozwija się u takich osób o połowę rzadziej niż w porównywalnej grupie – stwierdził alergolog.
Na rozwój astmy wpłynąć mogą również infekcje wirusowe we wczesnym dzieciństwie, bo zaburzają rozwój płuc. Nie bez znaczenia jest też zanieczyszczone powietrze.
Pacjent i lekarz często nie zdaje z leczenia astmy
A jeśli pacjent ma już rozpoznanie astmy, zalecenia, to często szybko się poddaje i odstawia leki. Niekoniecznie cała wina leży po jego stronie.
– Po roku od diagnozy tylko 10 proc. pacjentów kontynuuje leczenie. Cóż za porażka! Osobiście traktuję to jako porażkę środowiska lekarskiego. Nie potrafimy przekonać pacjenta do optymalnego leczenia, ale to z czegoś wynika. Tylko 20 proc. chorych ma plan leczenia” – zwrócił uwagę na ten aspekt ekspert. „Chcemy, by pacjent był bezobjawowy, ale mając narzędzia, które moglibyśmy mu wskazać jako te, które stanowią patent na to, by długo i bezobjawowo żyć z astmą, to się nie wyrabiamy. Może z braku czasu, może z braku świadomości, że to ważne? To doprowadza do tego, że 30 proc. pacjentów nie kontroluje choroby – podkreślił.
Pacjenci zaczynają coraz bardziej męczyć się. Ich stan zaostrza się, mają zaburzoną spirometrię, objawy w dzień, w nocy. Jak podkreślił alergolog, wtedy bardzo często nadużywają krótkodziałających leków rozszerzających oskrzela (SABA) i doustnych sterydów.
– A podstawą leczenia astmy jest zmniejszenie stanu zapalnego, czyli pacjent, który nie bierze podstawowych leków na astmę, czyli sterydów wziewnych, zaostrza się i co roku 176 mln zaostrzeń zdarza się w świecie, kilkadziesiąt tysięcy w Polsce. Niestety kilkaset osób umiera w Polsce z powodu astmy – przytoczył dane ekspert.
Dr Dąbrowiecki zwrócił też uwagę na to, iż mimo że od trzech lat pojawiły się w Polsce nowoczesne terapie, to pacjent nadal przyzwyczajony jest do takiego objawowego leczenia – masz duszność, weź krótko działający lek rozszerzający oskrzela. Jednak te leki „nie wpływają na leżący u podłoża choroby stan zapalny” – podkreślił w swojej prezentacji ekspert. Natomiast od trzech lat dostępny jest doraźny lek przeciwzapalny – wziewny steryd, który zmniejsza częstość występowania ciężkich zaostrzeń.
– Już od trzech lat próbujemy ułożyć się z tą nową wiedzą dotyczącą leczenia. To jest dla nas nadal nowe. Wziewny steryd z formoterolem, czyli ta główna ścieżka leczenia astmy aktualnie według GINA (ang. The Global Initiative for Asthma, czyli Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy – przyp.red.) powoduje, że jest mniej pacjentów, którzy z postaci łagodnej choroby wchodzą w postać umiarkowaną i ciężką. A jeśli w nią wejdą, to ta choroba przebiega z mniejszą liczbą zaostrzeń. I warto byśmy o tym wspominali pacjentom – podkreślił ekspert.
Leczenie astmy w Polsce
Leczenie w Polsce astmy dalekie jest od ideału. Badania, które przytoczył ekspert, przeprowadzone w latach 2019-2020 (w ramach projektu Astma Zero) wykazały, że:
- średnie zużycie krótko działających leków rozszerzających oskrzela (SABA) przez polskiego pacjenta wynosi 3,66 opakowań rocznie; z kolei 6 proc. osób z astmą przyjmujących leki z tej grupy zużywa ponad 12 opakowań;
- nadmierne zużycie SABA, czyli 12 i więcej opakowań rocznie, silnie koreluje z ryzykiem zaostrzenia astmy, które rośnie 3,23-krotnie.
– 12 opakowań, to jest 6 dawek dziennie! A my, jak stosujemy dwie dawki w tygodniu, to mówimy; nie jest dobrze. To jest dramat – zaalarmował alergolog.
Jednocześnie wskazał, że kolejną „zgrozą” jest to, że 12 proc. pacjentów stosuje w Polsce krótko działające leki (SABA) bez sterydów (ICS).
– O tym, że tak nie wolno, wiemy od 20 lat, a mimo wszystko w Polsce tak jest, czyli zwiększamy ryzyko zaostrzenia i śmierci u naszych pacjentów, a jest to spowodowane zaniedbaniem edukacyjnym – powiedział alergolog.
Światowa Inicjatywa na Rzecz Zwalczania Astmy daje jasne wytyczne, jak leczyć astmę, by leczenie było skuteczne i dobrze tolerowane przez pacjentów. Tutaj są dwie ścieżki. Z lekiem podtrzymującym stosować można leki doraźne, które stosuje się, gdy pojawiają się objawy. Tymi doraźnymi lekami są: albo wziewny steryd z formoterolem (wGSK-formoterol), albo długodziałający lek rozszerzający oskrzela (wGKS-LABA).
– Nowe wytyczne, które są co roku aktualizowane i obowiązują już od trzech lat, mówią o tym, że stosowanie wziewnego sterydu z formoterolem jako leku doraźnego, gdy pacjent ma duszności, jest preferowaną strategią, ponieważ zmniejsza ryzyko zaostrzeń w porównaniu z tymi krótkodziałającymi lekami – podkreślił ekspert.
To drugie leczenie, które jest mniej skuteczne, też można stosować. Ale u kogo?
– U tych 10 proc. pacjentów, którzy – jeśli im powiemy – mają stosować steryd z długodziałającym lekiem rozszerzającym oskrzela to za rok, gdy przychodzą do lekarza, nadal go stosują. Tak, są tacy pacjenci – podkreślił alergolog.
Jednak dla tych pozostałych 90 proc. jest ta pierwsza ścieżka, która jest „mainstream” terapeutycznym.
Dla pacjentów z ciężką astmą pojawiła się też terapia biologiczna, którą powinno się stosować przed doustnym sterydem – zalecenie GINA. Pojawiła się 10 lat temu. W Polsce dostępne są w ramach tej terapii cztery leki.
– A my cały czas mamy poślizg z gonieniem Zachodniej Europy nie tylko w kwestii prewencji, ale również w kwestii terapii. Pacjent musi udowodnić, że zażywa sterydy doustne, by przepisać mu leczenie biologiczne (w ramach programu lekowego B.44 – przyp. red.). Nie powinno tak być, ale dobrze, że w ogóle to leczenie mamy. Mówmy o nim pacjentom, bo tylko 2,5 tys. pacjentów z kilkudziesięciu pacjentów chorych na ciężką astmę bierze leki biologiczne – podkreślił dr Dąbrowiecki.
Jednocześnie ekspert zwrócił uwagę na to, że pacjenci i lekarze powinni robić wszystko, by w terapii nie pojawiły się doustne sterydy, które powodują zaostrzenie choroby i zwiększają ryzyko osteoporozy, nadciśnienia, cukrzycy typu 2, zaćmy, zakrzepicy. To jest ostateczność.
Warto wiedzieć, że po drodze jest wiele innych skuteczniejszych opcji leczenia.
