Co roku stawia się ponad 7000 nowych rozpoznań raka pęcherza, a roczna śmiertelność wynosi ok. 3800-4000 osób. Według szacunków ekspertów, u około 70-80% pacjentów rozpoznaje się nowotwór nienaciekający, czyli powierzchniowy. U około 20-30% chorych guz już w chwili rozpoznania ma charakter inwazyjny, naciekający mięśniówkę pęcherza, co w większości przypadków niesie za sobą konieczność usunięcia pęcherza. Rokowanie zależy od dobrej, sprawnej i szybko przeprowadzonej diagnostyki oraz niezwłocznego włączenia odpowiedniego leczenia.
– W ostatnim czasie pojawiło się wiele nowych możliwości terapeutycznych w raku pęcherza moczowego, ale nadal mamy niską świadomość społeczną i zbyt długą ścieżkę diagnostyczną. W 2022 roku wprowadzono pierwszy program lekowy w tym wskazaniu, co niewątpliwie było ważną zmianą, ale niektóre z jego zapisów nadal wymagają aktualizacji – podkreślił prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Rak pęcherza jest nowotworem, który w większości przypadków powstaje w wyniku działania czynników zewnętrznych – toksyn, które dostarczamy sami do organizmu albo jesteśmy na nie narażeni. Główną przyczyną zachorowań pozostaje dym tytoniowy, odpowiadając za ok. 70% ogółu rozpoznań.
– Na toksyny, które sami wprowadzamy do organizmu nakładają się jeszcze substancje toksyczne środowiskowe, które również indukują raka pęcherza jak np. zanieczyszczone powietrze czy środowisko pracy z kontaktem z toksynami, np. z lakierami, farbami, gumami – podkreślił prof. Tomasz Drewa, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego.
Jak podkreślali eksperci, pacjenci uroonkologiczni, to niestety najbardziej zaniedbana grupa chorych i często nieświadoma zagrożeń. W tym kontekście niezwykle ważna jest rola lekarza rodzinnego, który może zidentyfikować pierwsze sygnały i zlecić badania diagnostyczne, które wykluczą lub potwierdzą podejrzenie raka pęcherza. Pacjenci trafiają do gabinetu lekarza POZ najczęściej z krwiomoczem lub objawami podrażnienia/zapalenia dróg moczowych, czyli w sytuacjach nagłych.
Niestety wiele osób przez długi czas bagatelizuje objawy ze strony układu moczowego, leczą się preparatami bez recepty i trafiają do lekarza późno.
– Nowotwór pęcherza moczowego rozwija się dość szybko, dlatego oprócz świadomości samych pacjentów istotna jest czujność lekarzy rodzinnych. Mianowicie, aby podstawowy objaw utajony – krwinkomocz, a potem krwiomocz był zawsze zdiagnozowany poprawnie. Wielu chorych jest leczonych całe tygodnie, czasem miesiące z powodu rzekomego zakażenia dolnych dróg moczowych, a w istocie był to rak pęcherza – dodał prof. Drewa.
Jak wskazał Dominik Dziurda, powstały wytyczne opracowane z Polskim Towarzystwem Lekarzy Rodzinnych. Zalecają one: w sytuacji krwiomoczu związanego z podejrzeniem infekcji, rozważyć zastosowanie pojedynczego cyklu antybiotykoterapii i nie kontynuować antybiotykoterapii, która czasami przechodzi w leczenie przewlekłe bez właściwej diagnostyki; pacjent z krwiomoczem powinien kontynuować diagnostykę w ramach systemu DILO po skierowaniu przez lekarza POZ (niestety nadal ilość skierowań w ramach karty DILO dla pacjentów z podejrzeniem raka pęcherza jest stosunkowo mała).
W przypadku potwierdzenia guza w pęcherzu moczowym, należy pobrać wycinek do badań histopatologicznych. Jeśli jest to możliwe, wycina się cały guz, jeśli nie, pobiera się miarodajne wycinki i pozostawia masę guza, której nie da się usunąć. Przed zabiegiem pacjent powinien mieć wykonany rezonans magnetyczny
– Barierą jest dostęp do tych badań i czas oczekiwania. W raku pęcherza 3 tygodnie to jest dużo – wskazywał prof. Drewa.
Leczenie zależy od tego, czy mamy do czynienia z rakiem o charakterze bardziej powierzchownym, który ma niski stopień złośliwości, po wycięciu, nie ma ryzyka tworzenia przerzutów, czy też z rakiem naciekającym mięśniówkę, czyli głęboko wnikającym w pęcherz, o wysokiej złośliwości, który jest leczony dopęcherzowo, głównie przy pomocy szczepionek BCG, czasem chemioterapii dopęcherzowej. Eksperci zwrócili uwagę na problem logistyczny z dostępem do immunoterapii BCG, im pacjenci mieszkają dalej od dużego ośrodka, tym mniejszy procent chorych korzysta z tej terapii.
Stwierdzenie raka pęcherza z naciekiem mięśniówki jest zawsze sygnałem, że chory musi mieć wykonany rozległy zabieg operacyjny – radykalna cystektomia (usunięcie pęcherza wraz z sąsiadującymi tkankami i narządami) i wymaga także leczenia systemowego, w tym często chemioterapii przedoperacyjnej, która jest mniej toksyczna i lepiej tolerowana niż podana po zabiegu chirurgicznym.
W ostatnich latach wiele zmieniło się w farmakoterapii nowotworów pęcherza moczowego, szczególnie na znaczeniu zyskało leczenie skojarzone. Jak podkreślił prof. Piotr Wojcieszek, kierownik Zakładu Brachyterapii w NIO-PIB w Gliwicach, najlepsze efekty uzyskuje się przy połączeniu trzech metod leczenia, chirurgii, radiochemioterapii i leczenia systemowego.
Mimo dużej liczby zachorowań, program lekowy w raku pęcherza powstał dopiero w 2022 roku. Po wielu latach dał on w końcu polskim pacjentom możliwość innowacyjnego leczenia, terapią podtrzymującą awelumabem. Jak zauważył prof. Piotr Wysocki, ma on jednak swoje ograniczenia i wymaga aktualizacji. Postęp w leczeniu nowotworów pęcherza i raka urotelialnego w ciągu ostatnich 5 lat jest bardzo wyraźny.
– Potwierdzono wysoką immunogenność raków indukowanych długotrwałą ekspozycją na czynniki karcinogenne. Rak urotelialny pęcherza jest wysoce zmutowany, immunogenny, wysoce rozpoznawany przez układ odpornościowy, więc uruchomienie układu odpornościowego poprzez zastosowanie immunoterapii przynosi bardzo dużą korzyść w tej grupie chorych zarówno jako leczenie skojarzone chemioimmunoterapią, jak i leczenie podtrzymujące po uzyskaniu kontroli choroby oraz leczenie po niepowodzeniu chemioterapii – zaznaczył prof. Piotr Wysocki. – Niestety, program lekowy do dzisiaj nie widzi w ogóle tej ostatniej grupy chorych, którzy nie odpowiedzieli na chemioterapię – to grupa najgorzej rokujących pacjentów. W ich przypadku, pomimo podjętej interwencji, choroba nadal postępuje, dlatego powinni otrzymać immunoterapię w drugiej linii. Mam nadzieję, że w tym roku w końcu program lekowy zauważy tę grupę pacjentów, bo niestety, przez to, że nie dostają immunoterapii, nie mogą potem otrzymać najnowszych leków w kolejnej linii leczenia.
Prof. Wysoki zaznaczył, że wśród nowych terapii znajduje się m.in. koniugat przeciwciała skojarzony z lekiem cytotoksycznym – enfortumab wedotyny, który działa bardzo efektywnie w zakresie drugiej linii leczenia, a w połączeniu z immunoterapią jest zarejestrowany do stosowania w pierwszej linii jako leczenie podtrzymujące, co pozwala na bardzo wyraźną poprawę rokowania chorych. W programie lekowym nie ma jednak możliwości połączenia tego koniugatu z immunoterapią pembrolizumabem. Ta opcja terapeutyczna w 2023 roku na kongresie ESMO doczekała się owacji na stojąco. Jest pierwszą terapią od 30 lat która przełamała paradygmat rozpoczynania terapii przerzutowego raka urotelialnego od chemioterapii. Ta opcja leczenia zapewnia „bardzo wyraźną poprawę rokowania chorych, lepszą niż jakakolwiek inna dostępna opcja terapeutyczna”.
Eksperci zgodzili się także, że rozwiązania, które mogą poprawić koordynację leczenia to stworzenie unitów uroonkologicznych oraz wdrożenie Krajowej Sieci Onkologicznej. Aktualnie w Agencji Badań Medycznych kontynuowane są też prace, aby opracowane zalecenia dla ścieżki pacjenta z rakiem pęcherza moczowego.
